Τέμπη -Ανθρώπινο λάθος !!!

●  Η επίκλυση ανθρώπινου λάθους έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.
✎ gregoryfarmakis

♛ ... εμφανίζεται όμως ... και συνήθως καλύπτει ουσιαστικές ευθύνες ... όπως έγινε και με την καταστροφή του Challenger (βλ. σχόλια)

Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις.

Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας.

Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές ("five why's"), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθειά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει.

Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων. 

Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν:

• το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά 
• η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά 
• «ανθρώπινο λάθος» των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά 
• «ανθρώπινο λάθος» των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ.  

Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν «ανθρώπινο λάθος».
Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.

Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί - εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι

όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος

Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.

Σχόλια:

Σχετική είναι και η καταστροφή του Challeneger. Στην επιτροπή διερεύνησης συμμετείχε και ο R, Feyman. Όταν κατέληξαν, ένας δημοσιογράφος του ζήτησε να πεί με δύο λόγια τι έφταιγε. Η απάντησή του ήταν:

Ό,τι και να κάνει το management, τους νόμους της φυσικής δεν μπορεί να τους αλλάξει.

Κατατοπιστικές είναι δύο ταινίες:

• The Challenger Disaster 2013 (εδώ), με επίκεντρο τον R. Feyman.
• The Challenger Disaster 2019 (εδώ), που περιγράφει πως πιέζονται οι μηχανικοί να αλλάξουν ή αποσιωπήσουν την γνώμη τους, όταν έρχεται σε αντίθεση με τις επιθυμίες του management.
  
  

2013	2019

Μετά την καταστροφή οι ΗΠΑ ψήφισαν νόμο για την προστασία των ατόμων που διαρρέουν κρίσιμες πληροφορίες έξω από την δομή του management (whistleblowers).

Πηγές:

• (20+) Facebook gregoryfarmakis
• «Στην επιστήμη μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το “τραγικό ανθρώπινο λάθος” ως αιτία» « ΑΒΕΡΩΦ

Λέξεις εντοπισμού: